طلب امتياز اختراع

أنا :	أدخل اسم طالب الامتياز
عنواني :	أدخل عنوان المبتكر
أصرح بعد حلف اليمين بأني أحرز اختراعاً اسمه :
ادخل اسم الاختراع
وأن :	أدخل اسم المدعي
يدعي بأنه المخترع الحقيقي والاول لذلك، وأن هذا الاختراع لا يستعمله أحد آخر حسب معرفتي واعتقادي واني اطلب منحي امتيازاً بالاختراع.
تحريراً في هذا اليوم :	أدخل اليوم والتاريخ
لقد ادى هذا اليمين :	أدخل اسم من حلف اليمين	المذكور أعلاه أمامي.
أنا قاضي الصلح المصرح لي قانوناً بتحليف اليمين.
تاريخ حلف اليمين:	أدخل اليوم والتاريخ
قاضي الصلح