التاريخ :	ادخل التاريخ هنا	رقم الطلب :	ادخل رقم الطلب هنا
الاسم الكامل :	ادخل الاسم هنا
الجنسية :	ادخل الجنسية هنا	رقم جواز السفر :	ادخل رقم جواز السفرا
المهنة :	ادخل المهنة هنا
عنوان الإقامة :	ادخل العنوان
الغايات :
أدخل الغايات هنا

راس المال المراد استثماره :	ادخل راس المال
اسم الشريك الفلسطيني :	الشريك الفلسطيني
عنوان الشريك الفلسطيني :	ادخل عنوان الشريك الفلسطيني
أسماء معرفين :	1)	انقر هنا للادخال
2)	انقر هنا للادخال
اسم وعنوان التبليغ :	انقر هنا للادخال
ص. ب :	أدخل رقم صندوق البريد هناا	فاكس :	ادخل رقم الفاكس هنا
هاتف :	ادخل رقم الهاتف هنا	البريد الالكتروني :	ادخل البريد الالكتروني هنا
ملاحظة:
1)	يرفق مع الطلب صورة عن جواز السفر
2)	اي وثائق اخرى يراها الموظف المختص ضرورية
التوقيع: