محضر إتلاف
الرقم :	انقر هنا للإدخال

في تمام الساعة :	انقر هنا للإدخال	من يوم :	انقر هنا للإدخال	الموافق :	انقر هنا للإدخال
ومعرفتي أنا :	انقر هنا للإدخال	مفتش وزارة الإقتصاد الوطني في محافظة :	انقر هنا للإدخال
ومرافقيه كل من :	انقر هنا للإدخال	وظيفته :	انقر هنا للإدخال
و:	انقر هنا للإدخال	وظيفته :	انقر هنا للإدخال	فتح المحضر وأثبت الأتي :
استناداً الى:	انقر هنا للإدخال	بتاريخ :	انقر هنا للإدخال	قامت اللجنة وبحضور واطلاع :
انقر هنا للإدخال	حامل هوية رقم :	انقر هنا للإدخال	بصفته صاحب / ممثل مصنع :
انقر هنا للإدخال	الكائن في مدينة :	انقر هنا للإدخال	شارع :	انقر هنا للإدخال	هاتف رقم :	انقر هنا للإدخال
بإتلاف السلع و/أو المواد طبقاً للبيان التالي :

تفاصيل السلع والمواد المتلفة
الرقم	السلعة/المادة	العلامة التجارية	الوحدة	الكمية الكلية	تاريخ	مكان الإتلاف	سبب الإتلاف / ملاحظات
(عدد/الوزن/ السعة)	الإنتاج	الإنتهاء
1.	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال
2.	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال
3.	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال
4.	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال
5.	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال
6.	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال
7.	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال
8.	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال	انقر هنا للإدخال

وعليه أقفل المحضر بتاريخ :	انقر هنا للإدخال	بإثبات ما تقدم حيث بلغت الساعة :	انقر هنا للإدخال	ووقع من قبلنا والحاضرين.

صاحب الشأن / ممثله	لجنة الإتلاف	محرر المحضر